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·美国个案护理管理模式
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美国个案护理管理模式

  个案护理管理的产生和发展

  20世纪80年代末期,美国政府为了解决医疗费用上涨的问题,通过推出个案管理方式,在有效降低医疗费用的同时,亦保证了患者在整个医疗过程中得到必需的医疗服务。美国护理个案管理委员会(Commission for Case Manager Certification)对个案管理的定义为:个案管理(Case Management)是一个充分合作的过程,这个过程包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务,以满足患者的健康需求,通过多种交流和选择治疗条件而达到医疗服务高质量,收费又合理的结果。因此,个案管理不是停留在某一阶段,也不局限于某个医疗单元,而是发生在持续医疗的全过程中,旨在不断满足患者的需求。

  在大多数的个案管理系统中,护士充当了个案管理责任人(Case Manager)的角色。护士作为就诊患者的合作者、结合者、协调者,确保以最少的资源,满足患者的医疗需求和目的。此外,个案管理涉及到与其它医疗专业人员的合作,所以个案护理管理责任人必须具备良好的公关技巧。由于需要对患者实施整体护理,而护士又是唯一具有这一资格且能够给患者直接提供多种护理服务的专业人员。个案管理责任人所从事的工作是复杂的,并富有挑战性。大多数从事这项工作的护士至少具备5年以上的临床经验。少数情况下,由社会工作者、心理学家、康复医师或其他专业的人员担任个案管理的责任人。尽管专业不同,却有着共同的目标,在患者持续治疗的全过程中通过协调,减少医疗费用。

  个案护理管理的模式

  个案护理管理仍在发展中,根据不同的需要产生多种模式。其中经常涉及到的两种模式是个案管理的院内及个案管理的院外模式。尽管二者的范围不同,但其原理是类似。

  院内的个案护理管理。作者临床学习的匹兹堡大学医疗中心(UPMC)和个案管理中心,为约15%的住院患者指派了在院内的个案护理管理责任人,这些患者多由于治疗过程复杂,需要大量的医疗资源而被选择。相应的责任人通常为内、外科的责任护士,他们不仅在所工作的科室内,直接向患者提供护理,还跨越了科室界线,负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程。虽然护理责任人不可能跟随患者转到其它科室提供直接的护理,但是他们可以与患者所在科室的责任护士积极地配合而提供更好的服务。

  院外的个案护理管理。个案护理管理的另一种模式起源于Tucson市的Arizona医疗中心,担任个案管理责任人的护士,30%的工作时间在医院,70%是在医院外,他们是患者的合作伙伴。这种模式反映了应用共享管理原则的护理专业实践模式。在庞大的医疗网络(医院、诊所、家庭护理机构和长期护理机构)中,个案护理管理是其中的一个部门,能够向网络内的任何其它部门提供服务。同时,在各种医疗机构中还存在着其它的个案管理模式。

  个案护理管理运转的关键

  促使个案护理管理运转的关键是发展标准化路径(Critical Paths),尤其在院内发展的个案护理管理,标准化路径是适用于所有的患者。标准化路径是各专科一致认可的,为达到预期结果在所规定的时间范围内应实施的医疗护理,它包括了特定的项目表及标准治疗协议书。标准化路径又是一种用于每天记录患者医疗护理个案管理计划的缩写,它所列出的关键性的医疗护理措施必须在规定的时间内实施,以保证患者取得最佳的预后。如果患者在DRG(Diagnostic Related Grouping)规定的住院天数内出院,那么个案管理被认为是成功的。标准化路径的应用进一步规范了患者的医疗护理,允许医院有计划地进行人员的安排、估计患者住院的天数及预测一些有可能发生的因素,以便于发现医疗过程中存在的问题。

  个案护理管理的优势

  患者获得满意。由于个案护理管理促成了一对一的关系使患者能够获得更高的满意度,而这种满意度是贯穿于患者医疗全过程的。

  责任心加强。个案护理责任人作为个案管理的协调人,他们必须具备高度的责任心,才能更好地了解患者,因此个案管理加强了个案护理管理责任人的责任心。

  改善合作关系。个案护理管理是在责任人的协调下,各专科相互配合,共同努力完成的医疗任务的一种工作模式,而这种模式改善了各专科及各专业人员之间的合作关系。

  医疗费用合理。个案管理责任人负责帮助患者选择合理的医疗服务,计划医疗费用的支付和偿还,从而使患者的医疗费用达到最合理的程度。

  便于患者转入社区服务。个案责任人不仅负责协调患者医院内的医疗过程,还负责联系患者出院后进入社区服务机构、接受康复期的医疗护理,同时承担患者出院后的随访。

  实际工作体会

  在美国进入护理专业学习期间,作者在匹兹堡大学医学院的几家附属医院接受了为期半年的临床轮转。美国的全民医疗保险制度在医疗费用的猛涨背景下,保险公司对医疗费用控制得愈发严格,迫使医院缩短住院天数,UPMC几家中心医院的平均住院天数为6~7.5天,如产妇住院天数为2天,心脏手术为5.5天,心脏移植30天左右,在这短短的住院期间,大多数的患者并不是固定住在某个病区,而是根据病情的轻重缓急及病程的发展决定应该住在哪个等级的病区。如脑肿瘤手术患者手术后第1-2天在神经科重症监护室,然后转入普通病区,术后第10-14天出院回家,由家庭医疗机构派护士上门服务,每周2次,连续2周。而多数心导管手术多在门诊完成,不需住院或仅仅留观1天,而住院手术是在入院的当天进行,因此患者在家即完成手术前的准备。由于住院时间短,大多数的患者在出院时,病情尚未稳定,仍需要继续进行医疗和护理。因此协调管理部的工作人员必须有一定的医学专业知识和丰富的临床经验,能够对患者进行评估,判断患者需要什么,治疗方案是否合理,了解医院外的各种医疗机构能为患者提供哪些服务。除此之外,他们还指导患者如何利用他们所买的保险来支付医疗费用。个案护理管理的产生与美国的医疗制度以及医疗机构的发展有着密切的关系,随着医院诊疗流程的变化,责任制护理已远远不能满足患者的需求,因为这种模式只能满足患者住院期间的医疗需求,而个案护理管理是贯穿于患者的整个医疗过程的。医院设立这个部门的目的除了满足患者的需求外,很重要的另一方面就是确保医院能得到医疗保险机构应支付的款项。

  我国自从开展“以患者为中心”的整体护理工作以来,也相继推出了责任护理、导乐分娩、手术患者的全程陪同等护理实施模式,深受患者和家属的欢迎。个案护理管理模式为护理人员发展护理学科开辟了一条新的思路。探索既符合中国国情又能满足患者需求的护理新模式是摆在我们面前的任务。

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